Khám tim

Khám tim

1.      Hỏi bệnh:

-          Ngoài hỏi các bệnh liên quan lý do nhập viện cần hỏi thêm

-          Bệnh tật bẩm sinh

-          Thấp khớp trước đây

-          Nghề nghiệp, làm việc căng thẳng? Tiếp xúc chất độc?

-          Tình trạng thần kinh, rối loạn tâm thần

-          Trà, rượu, cà phê, thuốc lá

-          Rối loạn nội tiết

2.      Khám lâm sàng

a.      Nhìn

o   Khó thở? Phù? Tinh thần? Lo lắng, hoảng hốt?

o   Màu sắc da, niêm:

§  Môi tím =>bệnh tim bẩm sinh, suy tim

§  Ngón tay dùi trống => bệnh tim bẩm sinh, viêm màng trong tim, COPD

o   Dạng lồng ngực: lồng ngực dô ra => bệnh tim bẩm sinh

o   Diện đập mỏm tim:

§  mỏm tim đập mạnh → thất trái lớn, lớn tim toàn bộ

§  mỏm tim đập yếu → TD màng ngoài tim

o   Ổ đập liên sườn 2, sát 2 bên x. ức, đập theo nhịp tim => túi phình ĐM chủ

o   Vùng cổ

§  TM cổ nổi => suy tim phải

§  ĐM cổ đập mạnh => hở valve ĐM chủ

§  Khám tuyến giáp

o   Vùng thượng vị

§  Đập theo nhịp tim => tim phải to, suy tim phải, suy tim toàn bộ

§  Gan to, hạ sườn phải dày, cao hơn bên đối diện => suy tim phải

b.      Sờ

o   Mỏm tim

§  Mỏm tim thấp xuống dưới, ra ngoài đường giữa đòn trái => tim trái to

§  Tim bị đẩy sang một bên → TDMP, TKMP lượng nhiều hoặc dày dính MP

§  Diện tim nhỏ lại, mỏm tim không đổi vị trí khi nghiêng trái => dày dính màng tim

§  Tim ở tư thế nằm ngang →TDM bụng nhiều, khối u cơ hoành

§  Mỏm tim đập không rõ → người béo, viêm màng ngoài tim kèm TDMtim, dày dính Mtim

§  Mỏm tim đập mạnh → dày thất trái, hở valve ĐM chủ

o   Ổ đập

§  Tìm các rung miêu tâm thu, tâm trương

§  Hardzer

§  Ổ đập trước ngực

c.       Gõ

d.      Nghe

o   Tư thế nghe: nằm ngửa, nằm nghiêng sang trái, ngồi

o   Nghiệm pháp trong nghe tim

§  Nghiêng trái

§  Ngồi cúi người ra trước

§  Giơ 2 chân lên 45o

§  Carvallo

o   Các tiếng tim:

§  S1

§  S2

§  S3 sau S2

§  S4 ngay trước S1

o   Sự thay đổi cường độ cả 2 tiếng tim

§  Phụ thuộc vào 1) Thành ngực; 2) Môi trường giữa tim và ngực; 3) Máu; 4) Cơ tim, valve tim

§  Cường độ tăng: sau gắng sức, sốt, cường tuyến giáp

§  Cường độ giảm:

·         Thành ngực dày, tuyến vú

·         Cơ tim yếu

·         Phù van do viêm

·         TDM ngoài tim

·         Viêm cơ tim, nhồi máu cơ tim

·         Viêm màng trong tim cấp

o   Thay đổi cường độ S1 tại mỏm

§  S1 đanh trong hẹp hai lá

·         Valve hai lá dày, cứng

·         Máu về tâm trái ít, tâm thu ngắn lại, tiếng gọn, đanh

§  S1 mờ:

·         Bệnh cơ tim, viêm màng trong tim

·         Valve tim phù, khép không kín

o   Thay đổi cường độ S2

§  Tại ổ valve ĐM chủ

·         Giảm: cùng giảm với S1, gặp trong viêm màn trong tim cấp

·         Tăng: THA

§  Tại ổ valve ĐM phổi

·         Bình thường: A2 lớn hơn P2 do ĐM chủ sát thành ngực hơn

·         S2 đanh: gặp trong hẹp 2 lá do tăng áp ĐM phổi

o   Thay đổi về nhịp: có thể nhanh, chậm, loạn nhịp

o   Thay đổi số tiếng tim

§  S2 phân đôi sinh lý:

·         Rõ ở LS2-3 bên trái, cuối thì hít vào, không nghe thấy thường xuyên

·         DDx S2 phân đôi bệnh lý trong hẹp 2 lá

·         DDx tiếng thứ 3 bình thường của tim: nghe tại mỏm, cách S2 10%-16%s

§  S1 phân đôi sinh lý:

·         Rõ ở mỏm tim, LS 5 phía trong đường trung đòn trái. Rõ khi đứng, mờ khi nằm.

·         DDx tiếng ngựa phi

§  Clack mở valve 2 lá

·         Thêm vào S2, đi sau 7% - 11%s. Rõ ở LS 4-5 trái phía trong mỏm tim.

·         Có giá trị trong hẹp 2 lá. Do valve 2 lá xơ cứng, nhánh valve tách khỏi nhau trong thì tâm trương.

§  Tiếng Gallop

·         S3: đầu tâm trương, rõ ở mỏm hoặc cạnh mũi ức, tăng khi nghiêng trái, thường khu trú. Do tâm thất dãn, máu đội vào thành tâm thất tạo ra tiếng S3.

·         S4: tiền tâm thu, rõ ở mỏm hoặc cạnh mũi ức, tăng khi nghiêng trái, thường khu trú. Do nhĩ đẩy máu xuống làm dãn thành tâm thất.

·         Thường kèm nhịp tim nhanh >120L/p. Nếu loạn nhịp hoàn toàn, Gallop sẽ mất.

·         Ý nghĩa trong suy tim. Tùy Gallop ở thất trái hay phải mà nghĩ suy tim trái hoặc phải

o   Tiếng thổi

§  Tiếng thổi thực thể

·         Vị trí: rõ tại nơi tổn thương valve

·         Thời gian: 1 phần hay toàn bộ thì tâm thu, tâm trương. Có thể 2 thì, có thể là âm thổi liên tục.

·         Lan: đa phần lan theo hướng dòng máu

·         Thường xuyên: thường xuyên nghe được ở một thì nào đó của chu chuyển tim

·         Cường độ, âm sắc: trầm nếu lỗ hở lớn, cao nếu lỗ hở nhỏ. Âm cao, thô ráp → valve chai cứng. Âm mờ → valve còn mềm, bị phù, hoặc tổn thương valve tiến triển

§  Các loại tiếng thổi thực thể

·         Thổi tâm thu

·         Thổi tâm trương. Nếu thổi tâm trương tại mỏm còn gọi là rung tâm trương.

·         Thổi liên tục.

§  Sau đây là bảng sắp xếp  các tiếng thổi thực thể 

Tiếng thổi	Địa  điểm	Tính chất	Hướng lan	Tên bệnh
Tiếng thổi tâm thu	Mỏm tim	Chiếm hết thì tâm thu, như tiếng phụt hơi nước, có thể có rung miu.	Ra nách và sau lưng.	Hở van  hai lá.
	Liên sườn hai phải cạnh ức	Có rung miu chiếm hết thì tâm thu.	Xương đòn phải.	Hẹp van động mạch chủ.
	Liên sườn hai trái cạnh ức	Có rung miu chiếm hết thì tâm thu	Xương đòn trái.	Hẹp van động mạch phổi.
	Liên sườn 3,4 trái ở vùng  trước tim.	Có rung miu chiếm hết thì tâm thu	Lan theo hình các nan hoa bánh xe.	Thông liên thất.
Tiếng thổi tâm trương	Liên sườn 2 phải hoặc 3 trái cạnh xương ức	Nhẹ, êm như hít vào.	Dọc xương ức hoặc bắt chéo xương mỏm tim.	Hở van động mạch chủ.
Rung tâm trương	Mỏm tim	Như tiếng vỗ nhẹ dùi trên mặt trốn, có rung miu tâm trương.	Ít lan	Hẹp van hai lá.
Tiếng thổi liên tục.	Liên sườn 1,2 trái	Mạnh lên ở cuối thì tâm thu, đầu tâm trương, có thể có rung miu.	Xương đòn trái.	Còn ống động mạch.

§  Tiếng thổi chức năng

·         Do tổn thương cơ tim khiến buồng tim dãn to

·         Thường êm nhẹ, ít lan, hay thay đổi. Không bao giờ kèm rung miêu.

§  Trong suy tim trái: tiếng thổi chức năng do hở valve 2 lá cơ năng sau khi thất trái dãn to, sinh tiếng thổi. Tiếng thổi chức năng sẽ mất khi điều trị suy tim. Trái lại tiếng thổi thực thể sẽ to lên sau điều trị suy tim, do tim bóp mạnh hơn.

§  Phân biệt tiếng thổi thực thể và tiếng thổi chức năng. 

	Tiếng thổi thục thể	Tiếng thổi chức năng
Vị trí	Co û ở cả 5 ổ van tim.	Hay có ở động mạch phổi sau đó đến ở van hai lá.
Thời gian	Tâm thu, tâm trương, liên tục.	Chủ yếu là tiếng thổi tâm thu mà cũng ít khi chiếm hết thì tâm thu, rất ít khi gặp tiếng thổi tâm trương chức năng.
Cường độ âm sắc	Thường mạch rõ, trừ tiếng thổi tâm trương không mạnh bằng).	Thường nhẹ, êm dịu, rất ít khi mạnh, nếu có mạnh cũng không có rung miu.
Lan truyền	Lan xa theo dòng máu.	Ít lan
Rung miu	Thường có,  nhất là trong các trường hợp hẹp van.	Không
Tính chất thường xuyên	Có thường xuyên, không thay đổi  khi thay đổi tư thế người bệnh.	Có thể thay đổi,  thậm chí mất hẳn khi người bệnh hít vào sâu, đổi tư thế hoặc sau kết quả điều trị

o   Tiếng thổi ngoài tim

§  Nghe được ngoài vị trí các ổ tim, thì tâm thu, không lan, mất khi hít sâu, thay đổi tư thế.

§  Là tiếng khí di chuyển nhanh trong các phân thùy phổi gần tim; hoặc là âm thổi thiếu máu

o   Tiếng cọ màng ngoài tim

§  Là tiếng thêm vào, có thể một hoặc hai tiếng. Rõ ở sát x. ức trái gần mũi kiếm, không lan, hai tiếng ứng với hai thì của tim, tiếng cọ sinh ra và mất đi cùng một chỗ. Tại chỗ này tiếng tim nghe mờ.

§  DDx: tiếng cọ màng phổi. Mất đi khi người bệnh nín thở

§  Giá trị: màng ngoài tim đã bị viêm. Là dấu hiệu đặc hiệu và duy nhất của viêm màng ngoài tim khô.

§  Ở BN viêm màng ngoài tim kèm tràn dịch, tràn mủ => chỉ nghe tiếng cọ ở GĐ đầu hoặc GĐ cuối lúc dịch đã rút đi.