Theo Bệnh học Ngoại tiêu hóa - Bộ môn Ngoại ĐH Y Dược TPHCM
TRIỆU CHỨNG TOÀN THÂN
1. Tư thế bệnh nhân
- Nằm ngửa, đầu gối cao, hai chân co : Thủng dạ dày, viêm PM
- Lăn lộn, ưỡn ngực, chân gác: Sỏi ống mật chủ, giun chui ống mật
- Nghiêng phải, không cử động mạnh: abscess gan phải
2. Tổng trạng:
- Tình trạng nhiễm trùng: viêm
- Tình trạng mất nước: tắc ruột
- Tình trạng nhiễm trùng + thở nhanh nông: viêm PM
- Tình trạng thiếu máu
- Hội chứng nhiễm trùng nhiễm độc: VPM đến trễ, shock nhiễm trùng.
3. Dấu hiệu sinh tồn:
- Mạch nhanh, rõ khi nhiễm trùng. Mạnh nhanh, yếu khi mất máu.
- Huyết áp tụt nghi mất máu hoặc hội chứng nhiễm trùng nhiễm độc nặng
- Thân nhiệt cao: tình trạng nhiễm trùng. Thường đánh giá thân nhiệt cho CĐPB.
- Thiểu niệu, vô niệu: HC nhiễm trùng nhiễm độc
TRIỆU CHỨNG CƠ NĂNG
1. Đau bụng
a) Vị trí đau
- Đau không cố định vị trí | tắc ruột
- Đau toàn thể | VPM, thủng dạ dày
- Đau khu trú | bệnh lý cơ quan
- Đau vị trí không tương ứng tổn thương
- Đau vị trí thay đổi | VRT
b) Mức độ đau
- Đau vừa phải
- Đau nhiều
- Đau dữ dội
- Mức độ đau thay đổi trong thời gian ngắn/dài
c) Kiểu đau
- Đau từng cơn, ngoài cơn không đau | tắc ruột cơ học
- Đau kêu la, vặn người, ưỡn bụng | sỏi ống mật chủ, sỏi niệu quản
- Đau nằm im, hạn chế xoay trở | VPM, abscess cơ quan.
d) Khởi phát đau
- Đột ngột
- Đau ít, tăng dần
e) Thời gian đến viện
- Vừa mới đau, nhiều giờ, vài ngày
- Biến chứng trên nền mạn tính
f) Hướng lan
- Đau khu trú một vùng
- Đau lan vùng khác
g) Hoàn cảnh thuận lợi
- Bất cứ lúc nào
- Sau bữa ăn thịnh soạn
- Khi thay đổi thời tiết
- Khi chạy nhảy, vận động gắng sức
h) Tác dụng của thuốc
- Thuốc chống co thắt phân biệt cơn đau do co thắt cơ năng hay bệnh lý thực thể.
2) Nôn ói
- Phản xạ sinh lý
- Tăng áp nội sọ
- Bệnh nội khoa tiêu hóa | ngộ độc
- Bệnh ngoại khoa tiêu hóa | PM bị kích thích khi viêm, có máu
- Tắc nghẽn đường tiêu hóa | hẹp môn vị, tắc ruột. Chất nôn phân biệt hẹp môn vị và tắc ruột.
3) Nôn máu
- Phân biệt được với ho khạc máu, chảy máu vùng hầu họng
- Hình thức nôn: nôn ít, nôn nhiều, nôn dữ dội, số lần nôn, số ngày nôn
- Lượng máu nôn ít / nhiều
- Tính chất máu: loãng / cục , đỏ tươi/đỏ thẫm/đen
- Triệu chứng bệnh nguyên: HC TALTMC, HC loét DDTT, HC vàng da tắc mật
4) Bí trung tiện
- Tắc ruột cơ học
- Liệt ruột cơ năng khi PM bị kích thích
5) Tiêu phân đen
- Phân màu đen ánh, sền sệt, không đóng khuôn, mùi khắm đặc trưng.
- Phân biệt với phân thỏi cứng đen do táo bón. Phân màu đen do đồ ăn, thuốc uống.
6) Tiêu máu
- Máu đỏ tươi, nhỏ giọt
- Máu chảy thành tia
- Máu đỏ lờ lờ, có lẫn nhầy
- Máu cục
7) Tiểu máu
- Tiểu máu toàn dòng
- Tiểu máu đầu dòng
- Tiểu máu cuối dòng
8) Chảy máu lỗ sáo
- Chấn thương niệu đạo
9) Đi tiểu bất thường
- Vô niệu | Suy thận cấp, HA dưới ngưỡng bài tiết
- Không tiểu | Bàng quang vỡ (nước tiểu chảy vào ổ bụng, không kích thích PM nhiều)
- Bí tiểu hoàn toàn | Sỏi bàng quang kẹt niệu đạo, u xơ tuyến tiền liệt.
- Bí tiểu không hoàn toàn | U xơ tuyến tiền liệt, bệnh cổ bàng quang
- Tắc tiểu | sỏi bàng quang
- Tiểu dắt | Viêm BQ, viêm niệu đạo.
10) Chảy máu âm hộ:
- Phân biệt kinh nguyệt
- Máu đỏ, lờ dờ, ngoài kỳ kinh nguyệt | Thai ngoài tử cung vỡ
TRIỆU CHỨNG THỰC THỂ
Nhìn
1. Bụng trướng: do hơi
- Phân biệt với bụng báng
- Bụng trướng khu trú
- Bụng trướng lệch
- Bụng trướng toàn thể
2. Quai ruột nổi
- Nổi một hoặc nhiều quai
- Là dấu hiệu tắc ruột cơ học hoặc cơ năng
- Quai ruột nổi khu trú và nằm im là dấu Von Wahl trong tắc ruột kín
3. Dấu rắn bò
- Đặc hiệu cho tắc ruột cơ học
4. Bụng không thở
- Do cơ thành bụng co cứng
- Viêm PM, thủng DDTT
5) Cơ nổi hằn
- Cơ co cứng mạnh
- Viêm PM, thủng DD
6) Da phù nề tấy đỏ
- Khối tụ mủ trong ổ bụng
7) Vết bầm máu
- Vết bầm máu hông (Dấu Gray - Turner)
- Vết bầm máu quanh rốn (Dấu Cullen)
Gặp trong trường hợp viêm tụy hoại tử
8) Khối u
- Mới xuất hiện vài giờ, vài ngày, từ lâu
- Thay đổi tính chất
- U hố chậu to nhanh, tròn căng, ấn đau | Nang buồng trứng xoắn
- U hạ sườn phải, quả lê, căng đau | Túi mật căng to
- U dọc khung đại tràng | U đại tràng
- U bẹn | Thoát vị nghẹt bẹn
9) Sẹo mổ
- Chẩn đoán các biến chứng sau mổ
10) Vết trầy xước
- Chỉ điểm vùng tạng tổn thương
11) Vết thương thành bụng
- Dự đoán thương tổn các tạng
12) Dị vật
- Mạc nối, ruột nghi rách PM
- Đồ ăn, nước vàng, phân nghi thủng đường tiêu hóa
- Nhiều máu nghi vỡ gan, lạch hoặc đứt mạch máu.
Sờ nắn thành bụng
1) Co cứng
- Co cứng toàn bộ
- Co cứng nhiều một vùng
- Co cứng như gỗ
2) Phản ứng thành bụng
- Có sự đáp ứng gồng bụng của BN
- Thương tổn cơ quan trong ổ bụng
3) Cảm ứng phúc mạc
- Đau khi ấn chạm PM
- Viêm PM
- Đi sau co cứng thành bụng
4) Phản ứng dội
- Ý nghĩa tương tự cảm ứng PM
- Tình trạng nhẹ hơn
5) Điểm đau, vùng đau
- VRT: Điểm McBurney, Lanz, Clado, vùng hố chậu phải
- Viêm túi mật, đường mật: điểm Murphy, vùng hạ sườn phải
- Giun chui ống mật: điểm mũi ức
- Bệnh lý đường mật - tụy: vùng tam giác Chauffard-Rivet
- Viêm tụy cấp: Điểm sườn thắt lưng phải
- Cơn đau quặn thận: điểm niệu quản
6) Dấu, nghiệm pháp:
- Dấu Rovsing: phân biệt viêm ruột thừa - viêm phần phụ bên phải ở phụ nữ.
- Dấu hiệu cơ thăn
- Dấu hiệu cơ bịt
- Nghiệm pháp Murphy
- Nghiệm pháp rung gan
Gõ
1) Mất vùng đục trước gan
- Hơi trong ổ bụng
- Sót khi hơi ít
- Nhầm khi ruột xen giữa gan và thành bụng
2) Gõ đục vùng thấp
- Gõ 2 tư thế ngửa và nghiêng.
- Nghi vỡ lách nghiêng trái, vỡ gan nghiêng phải.
- Khi tạng vỡ, ổ bụng có máu. Máu kích thích PM không nhiều nên gõ có giá trị.
Nghe
1) Nhu động ruột
- Tiếng réo ruột trong tắc ruột cơ học: tăng tần số, cường độ, âm sắc
- Phân biệt tắc ruột cơ học và cơ năng: tắc ruột cơ năng tiếng ruột thưa, yếu ớt.
Thăm trực tràng, âm đạo
1) Thăm trực tràng
- Thực hiện khi nghi ngờ tổn thương bụng dưới với TC thành bụng không rõ, hoặc BN mập, thành bụng dầy.
- Tiếng kêu Douglas: khi túi cùng Douglas ở thành trước trực tràng chứa đầy máu
- Túi cùng Douglas căng phồng: abscess Douglas
- Thành phải trực tràng ấn đau nghi viêm ruột thừa tiểu khung.
- Có giá trị trong tắc ruột
+ Tắc ruột => trực tràng không có phân
+ Ung thư đoạn thấp trực tràng, hậu môn => tay chạm khối u sần sùi, rút tay có máu
+ Nhũ nhi hay gặp lồng ruột, rút tay có máu rất có giá trị.
2) Thăm khám âm đạo
- Túi cùng sau âm đạo đau khi ấn => tiếng kêu Douglas
- Túi cùng phải âm đạo đau khi ấn nghi viêm ruột thừa tiểu khung
- Túi cùng hai bên đau, khí hôi nghi viêm phần phụ
- Túi cùng âm đạo đau, phồng, rút tay có máu nghi thai ngoài tử cung vỡ.
Chọc dò ổ bụng
1) Quy tắc chọc dò
- Vô trùng tuyệt đối
- Chọc đúng nơi dịch, máu theo chỉ dẫn lâm sàng.
- Kim chọc đủ dài, đủ to
2) Đánh giá
- Âm tính giả cao, chọc hút không thấy dịch, máu, không loại trừ dịch, tụ máu ổ bụng
- Dương tính giả rất thấp, nên chọc thấy dịch, máu là chắc chắn.
Soi ổ bụng
- Chỉ định khi nghi ngờ chấn thương tạng đặc
- Ống soi mềm, ánh sáng lạnh, thấy được dịch, máu ổ bụng, thương tổn gan, lách.
TRIỆU CHỨNG CẬN LÂM SÀNG
1) Vỡ lách
- Siêu âm: máu hố chậu, máu đông quanh lách, đường vỡ lách, máu tụ mô lách
- XQBKSS đứng: cơ hoành trái đẩy lên, vào trong, bờ cong lớn tạo răng cưa do cục máu đông, đại tràng góc lách bị đẩy xuống thấp, vào trong.
- CTM: cho thấy mất máu
2) Vỡ gan
- Siêu ấm: Máu hố chậu, dưới gan, đường vỡ ở gan, máu tụ mô gan
- CTM: mất máu, bilirubin tăng
3) Giập tụy
- SA, XQ: dạ dày, tá tràng bị đẩy ra trước
- Amylase máu tăng
4) Vỡ ruột non
- XQBKSS đứng: liềm hơi dưới hoành
5) VRT
- SA: Hình ảnh rõ khi mưng mủ, abscess
- CT bạch cầu: BC 13000 - 15000, 75%. Khi VPM, abscess RT BC lên đến 20000.
Bạch cầu có thể không đổi dù trên lâm sàng rõ rệt. Bạch cầu còn cao trong nhiều bệnh khác.
6) Viêm túi mật cấp
- SA: kích thước túi mật, sỏi, thành túi mật, dịch quanh túi mật
- CTBC: bạch cầu tăng
7) Nhiễm trùng đường mật
- SA: đường kính OMC, ống gan, sỏi, giun lòng ống, hơi trong đường mật
- Chụp đường mật qua da xuyên gan, Chụp đường mật tụy ngược dòng qua ngả nội soi giúp CĐXĐ sỏi mật, vị trí sỏi.
- CTBC: bạch cầu tăng
- Bilirubin máu, nước tiểu: tăng, có muối mật, sắc tố mật trong nước tiểu.
8) Viêm tụy cấp
- Amylase máu: tăng, tăng trước amylase nước tiểu, khi bệnh giảm thì cũng giảm trước. Tỉ số giữa hệ số thanh thải amylase và Creatinin đặc hiệu hơn (bình thường: 1,5 - 3. VTC: 6 - 9)
- SA: đánh giá kích thước tụy, thương tổn đường mật, sỏi đường mật
- XQBKSS đứng: quai ruột canh gác. Khung đại tràng giãn rộng do tụy phù nề.
9) Thủng DDTT
- XQBKSS đứng: liềm hơi dưới hoành. Không có liềm hơi, không loại trừ chẩn đoán.
10) VPM
- CTBC: bạch cầu tăng khá cao
- XQBKSS đứng: xoang bụng mờ, quai ruột non dãn, thành quai ruột dày, dấu Laurell. Có thể thấy bệnh nguyên của VPM như thủng đường tiêu hóa, abscess gan vỡ.
- Chọc dò ổ bụng thấy dịch. Cần làm vi sinh, tế bào, sinh hóa.
11) Vỡ thai ngoài tử cung
- SA: phát hiện máu ổ bụng
- Nghi ngờ vỡ thai ngoài tử cung với tình trạng mất máu không thể hiện, bắt buộc chỉ định đếm HC, hematocrit, huyết sắc tố. Cần theo dõi diễn biến các số liệu.
- Chọc dò ổ bụng
12) Tắc ruột
- XQBKSS đứng: đặc hiệu hình ảnh mực nước hơi, vị trí tắc
- Chụp đại tràng hoặc X Quang.
13) Chảy máu đường tiêu hóa trên
- Lượng máu chảy: xét nghiệm đánh giá máu mất (lượng hồng cầu, hematocrit, tỉ lệ huyết sắc tố)
- Nguyên nhân chảy máu: X Quang, nội soi
14) Chảy máu trực tràng:
- BN chảy máu trực tràng, cần chỉ định soi hậu môn, nếu cần soi trực tràng - đại tràng chậu hông.
