Đau bụng cấp - Viêm tụy cấp

Trường hợp BN đau bụng cấp vùng thượng vị

- Đau liên tục hay từng cơn => phân các NN phù hợp tính chất đau

- Biện luận theo thứ tự: CC ngoại -> Bệnh Nội -> bệnh vừa nội vừa ngoại

   + Bệnh CC ngoại: Thủng ổ loét DDTT, nhồi máu mạc treo, tắc ruột cấp, viêm túi mật cấp do sỏi, phình bóc tách ĐMC, VRT, VPM

   + Bệnh Nội: NMCT, Viêm loét DDTT, Viêm phổi, Nhiễm toan-ceton do ĐTĐ.

   + Bệnh vừa nội vừa ngoại --> viêm tụy cấp

      . VRT: đau quanh rốn, thượng vị => sau 6-8h đau khu trú HCP
      . Viêm túi mật cấp: đau TK => đau do KT PM

Chẩn đoán nghi ngờ viêm tụy cấp:

- TCCN

   + Đau bụng thượng vị, lan lưng

   + Buồn nôn, nôn không giảm đau. Ko liệt ruột, không hẹp môn vị

- TCTT: sốt, mạch nhanh, đề kháng thành bụng, dấu TurnerGrey, dấu Cullen

VTC _ ngày _ thể _ nguyên nhân _ biến chứng

- Biện luận thể: nhẹ / nặng (không phải hoại tử hay phù nề). Nhẹ khi không có biến chứng suy đa cơ quan.

- Nguyên nhân

   + Tắc nghẽn: sỏi mật (I), sỏi bùn, khối u

   + Hóa chất: rượu (II), độc chất (methyl alcohol, thuốc diệt côn trùng), thuốc (thuốc ức chế miễn dịch)

   + Chuyển hóa: tăng triglyceride máu (III), tăng calci máu.

   + Nhiễm trùng: Virus quai bị, HBV, Sán lá gan.

- Biến chứng:

   + Viêm tụy hoại tử nhiễm trùng

   + Báng bụng: ít kèm VPM

   + HC đáp ứng viêm toàn thân - Suy chức năng đa cơ quan

   + Hội chứng nguy kịch hô hấp cấp ARDS

CLS đề nghị:
- Định lượng men tụy: amylase máu, lipase máu, amylase niệu.
- XĐ viêm: CTM, CRP
- CĐ hình ảnh: XQ bụng không sửa soạn, SA bụng, CTscan bụng,
- CĐ phân biệt: NN từ ngực XQ ngực thẳng, SA tim.
- CA19-9: marker cho K tụy để (1) phân biệt K tụy với VTC, (2) theo dõi điều trị K tụy, (3) theo dõi K tụy tái phát.

Hội chứng tăng áp lực tĩnh mạch cửa

Portal hypertension

1) TALTMC đơn thuần
a) Biểu hiện: chỉ lách to, TC vỡ dãn TM. Không báng bụng.
b) Nguyên nhân:
- HC Banti (lách to, cường lách, TALTMC đơn thuần) => CLS làm CTM
- Huyết khối TM lách, TM cửa => CLS làm CT-scan

2) HC TALTMC + HC STB gan
- Viêm gan cấp do rượu: hiếm gặp, uống rượu nhiều
- K gan không có xơ gan (khác K gan biến chứng của xơ gan)
- Xơ gan
Không bao giờ viêm gan mạn gây báng bụng

HC vàng da

Nguyên nhân gây HC vàng da

1) Vàng da tán huyết

- Biểu hiện: truyền máu, sốt rét.

   + Da vàng nhẹ, do tăng Bilirubin gián tiếp

   + Foam test (-)

   + HC thiếu máu

       . Chóng mặt, tim nhanh, thở nhanh, móng tay, lòng bàn tay nhạt màu. Niêm nhợt

       . Lách to (tán huyết nội mô)

2) Vàng da tắc mật

a) Biểu hiện: vàng da sậm, foamtest (+), ngứa

b) Nguyên nhân ngoài gan

- Lành tính:

   + Sỏi, giun chui ống mật => Tam chứng Charcot (đau HSP, sốt, vàng da)

   + Xơ hóa: TC phẫu thuật đường mật, đàn ông tuổi trung niên

 ==> CLS: siêu âm, CT-scan, ERCP

- Ác tính:

   + U quanh bóng Vater (u đầu tụy, u ống mật chủ, u bóng Vater, u tá tràng)

       . TC toàn thân: sụt cân nhanh (10% trong 2-3 tháng), chán ăn, mệt mỏi

       . TC gợi ý nguyên nhân:

             Vàng da đơn thuần ngày càng tăng => u đầu tụy

             Vàng da kèm đau, nôn liên tục, HC bán tắc ruột trên cao => U tá tràng

             U gây vàng da lúc tăng lúc giảm => K bóng Vater. CĐPB sỏi ống mật chủ

             Chèn ép TK: đau thượng vị lan ra sau lưng, tăng về đêm => U thân và đuôi tụy -> di căn qua gan gây vàng da

             Chèn ép TMC, huyết khối TMC do bệnh ung thư => TALTMC trước gan => vỡ dãn TMTQ không có báng bụng

             Tắc nghẽn ống tiêu hóa => u tá tràng

   + U thân và đuôi tụy: di căn đến gan gây vàng da, chèn ép TM lách, tạo huyết khối TM lách => vỡ dãn TM tâm phình vị

c) Nguyên nhân tại gan:

- VGSV (gan to đau, sốt)

- VG do thuốc (Không có HC đáp ứng viêm toàn thân, gan không đau, biểu hiện dị ứng thuốc, TC sử dụng thuốc độc gan)

- Xơ gan, Xơ gan ứ mật nguyên phát, K gan

- K gan: ủ bệnh trong 2 năm, chết sau 6 tháng ko điều trị. Cần tầm soát thường xuyên ở BN VGSV B, C.

   Biểu hiện nghi ngờ:

   + Sốt nhẹ kéo dài. Đề nghị CLS CRP, Procalcitonin, cấy máu xác định có nhiễm khuẩn hay ko.

   + HC suy TB gan trên BN chưa rõ xơ gan

   + Đau bụng cấp do căng dãn đột ngột bao gan

   + HC cận ung thư: gồm HC nội tiết cận ung thư và HC huyết học cận ung thư. Thường gặp Tăng calci máu

   CLS cần chỉ định
   + CTM

   + Bilirubin, AP

   + TPTNT

   + SGOT/SGPT

   + SA bụng đường mật

   + CT-scan

HC STB gan mạn

1) Biểu hiện
- Suy chức năng tổng hợp:
   + Giảm albumin gây báng bụng phù chân, móng trắng.
             Phân biệt giảm Albumin trong SDD, HCTH
       . A/G >1 => SDD, TPTNT có tiểu đạm => HCTH
   + Giảm yếu tố đông máu => bầm nơi chích, va chạm
   + Giảm tiểu cầu => bầm tự nhiên
   + PT (Tgian ProThrombin): test Kohler đánh giá sự thiếu VitK

- Suy chức năng bài tiết
   + Ứ mật -> vàng da
   + Chất gây ngứa tụ ở đầu TK
   + Kém đào thải histamin -> tăng tiết HCl dạ dày

- Suy chức năng chuyển hóa, điều hòa hormone
   + Carbohydrate: Hạ đường huyết, tăng đường huyết.
             BN vào viện phát hiện cùng xơ gan + ĐTĐ => nghi ngờ VGSB C (Xơ gan -> ĐTĐ)
             Xác định BN xơ gan do nhiễm mỡ do rượu hay ĐTĐ => XN SGOT/SGPT
       . SGOT/SGPT <1 => VGSV, xơ gan do nhiễm mỡ
       . SGOT/SGPT >2 => do rượu
   + Estrogen: lòng bàn tay son, vú to
   + Testosteron: giảm => giảm tỉ lệ Estrogen/Testosteron => sao mạch

- Suy chức năng dự trữ chất cần thiết:
   + Glycogen => dễ hạ đường huyết
   + Vit B12, acid folic => thiếu máu đại HC
   + Vit K => RLĐM

- Suy CN miễn dịch, bảo vệ
   + Du khuẩn huyết
   + Nhiễm trùng huyết
   + Nhiễm trùng báng
   + Viêm phổi

- Tăng động tuần hoàn - dãn mạch tạng
   + HC gan phổi
       . 3 nhóm TC: BL gan mạn, giảm oxy máu ĐM (khó thở, xanh tím), shunt phải trái trong phổi
       . Nghi ngờ khi phát hiện ngón tay dùi trống, khó thở tăng khi ngồi hoặc đứng
 => Đề nghị SATim + khí máu ĐM

   + HC gan thận
       . Type1: khởi phát đột ngột, diễn tiến nhanh, Cre tăng x2, trên BN suy gan nặng, có YTKP HC gan thận (NT báng, XHTH, chọc dò lượng lớn ko truyền albumin).
       . Type2: diễn tiến chậm, suy thận ổn định mức TB, trên BN kháng trị lợi tiểu.

   + Tổng trạng
       . Sụt cân: chán ăn, tăng CH cơ bản, giảm mỡ dự trữ, cơ bắp
       . Thiếu máu: đẳng sắc đẳng bào, thiếu máu HC to (thiếu Vit12, acid folic), thiếu máu nhược sắc (biến chứng XHTH)
       . Uống rượu nhiều => bệnh cơ tim do rượu
       . Phân biệt bụng báng trên BN do bệnh cơ tim hay xơ gan => sờ chi: ấm =>xơ gan, lạnh ẩm => bệnh cơ tim
       . Chẩn đoán phân biệt: cường giáp (đều có da ấm, sụt cân, vú to, sao mạch)

2) Nguyên nhân:
- Viêm gan mạn
- Xơ gan
- K gan

3) Biến chứng
- Hạ đường huyết
- Bệnh não gan
- Nhiễm trùng
- XHTH
   + Vỡ giãn TMTQ
   + Vỡ giãn TM tâm phình vị
   + Trĩ
   + Loét dạ dày
- RLĐM
- Suy hô hấp
- Suy thận

HC STB gan cấp

1) Các thể
- Thể tối cấp: <7 ngày
- Thể cấp: 8 - 28 ngày
- Thể bán cấp: 4 - 24 tuần
Thể tối cấp gây tử vong do phù não. Cần chỉ định ghép gan.

2) Biểu hiện:
- Vàng da vàng mắt
- Hôn mê gan
- Rối loạn đông máu
- Báng bụng (thể cấp - bán cấp)

3) Nguyên nhân
- Thuốc: paracetamol liều độc 3g (bt), 2g (nghiện rượu), liều gây suy gan cấp >10g (tự tử)
- VGSV A, B gây thể cấp, bán cấp
- Shock gan
   + Đặc điểm: tụt HA 2 ngày liên tục. Men gan tăng cao >1000 + tăng nhẹ Cre
   + Nguyên nhân:
       . Suy tim: shock gan shock thận
       . Hậu phẫu
       . Thai kỳ
       . HC Budd-Chiari: thể tối cấp hoặc cấp, tắc nghẽn TM trên gan đột ngột, Lâm sàng: gan to đột ngột -> đau HSP, báng bụng
       . Bệnh Wilson

4) Phân biệt
- Viêm gan cấp => theo dõi CN gan bằng TG Thrombin
- Đợt cấp trên nền suy TBG mạn
   + TC xơ gan
   + Sao mạch (có thể gặp ở BN uống rượu nhiều mà ko có xơ gan)
   + Gan to, lách to
   + Thể trạng kém

5) Biến chứng
- Hạ đường huyết
- Bệnh não gan
- Nhiễm trùng
- XHTH
- RLĐM
- Tụt HA
- Suy hô hấp
- VTC thế hoại tử
- HC gan thận, suy thận cấp, hoại tử ống thận
- RL toan kiềm

Xơ gan

Chẩn đoán: Xơ gan mất bù do VGSV không loại trừ BC K hóa

a) CĐ xơ gan:
- HC STB gan: RLĐM, vàng da, sao mạch
     + Phù chân: do báng bụng tái phát hoặc BN THA dùng Amplopidi
- HC TAC:
     + Báng bụng
     + Nghi ngờ vỡ dãn TM TQ => nội soi TQ
- XN xác định xơ gan => albumin máu, protide toàn phần, tgian thrombin, NH3
b) Giai đoạn:
- Còn bù hay mất bù
- BN truyền nhiều dịch khi nhập viện => báng bụng lượng ít. Ngưng truyền, bụng hết báng => còn bù
c) Nguyên nhân:
- 3 nguyên nhân hàng đầu
   + VGSV
   + Rượu
   + Gan nhiễm mỡ không do rượu (ĐTĐ)
d) Biến chứng:
- Nhiễm trùng dịch báng
- K hóa

Xuất huyết tiêu hóa

Biện luận: XHTH trên - độ 2 - Ổn định - Vỡ dãn TM TQ

a) XHTH trên hay dưới
   + Cần loại trừ các NN ngoài tiêu hóa
   + Nếu có rale ẩm, đuôi khái huyết => NN đường hô hấp. Cần thử thêm pH
   + Xác định vị trí dựa vào: ói ra máu, tiêu phân đen, tiêu phân đỏ thẫm + HH mất máu cấp, tiêu phân toàn máu, tiêu máu bọc quanh phân.

b) Phân độ:
   + Lượng máu mất chỉ tham khảo
   + Xét triệu chứng toàn thân: tùy mất máu lượng nhiều, mất đột ngột, thể trạng, tuổi, giới.
      . Độ 1:tỉnh, hơi mệt. Không có biểu hiện sinh hiệu tư thế.
      . Độ 2: xây xẩm khi thay đổi tư thế, mệt nhiều
      . Độ 3: ngất
    Phân độ dựa vào HATT và sinh hiệu tư thế, lượng dịch, máu đã truyền

c) Tiến triển
   + Thiếu máu mạn
   + Ổn định
   + Tạm ổn

d) Nguyên nhân
- 4 nguyên nhân XHTH trên thường gặp nhất: Loét tá tràng, Viêm chợt dạ dày, Loét dạ dày, Vỡ dãn TM TQ
   + Mallory-Weiss
   + K dạ dày: tâm vị (nuốt nghẹn), hang vị (hẹp môn vị), thân vị (thường trễ, sụt cân, thiếu máu, thiếu B12)
   + Loét dạ dày tá tràng : do thuốc (không đau), Hp (đau)
   + Vỡ dãn TM thực quản (xơ gan, HC TALTMC)
- 3 nguyên nhân XHTH dưới thường gặp nhất: Trĩ, Viêm loét đại tràng, K đại trực tràng

Biện luận chẩn đoán tim mạch

1/ Tăng huyết áp: THA _ 1 chỉ số _ phân độ _ NN _ BC
a) TCCN:
 + Đau đầu, chóng mặt
 + Chấn thương, tai nạn => đau đầu do chấn thương
 + Sốt
 + Khó thở
 + Mờ mắt => biến chứng THA
b) TC:
 + THA điều trị tốt / không điều trị
 + Các bệnh lý thận / mạch máu / nội tiết
 + Các thuốc sử dụng
==> Tìm NN THA thứ phát, xác định BC THA
 c) Khám LS
 + Đo HA 2 lần, HA 2 tay và 2 chân
 + Truy tim NN THA TP tại thận, mạch máu
 d) Chẩn đoán:
 + CĐ THA _ 1 số _phân độ (JNC VII) _ NN _ BC

Nguyên nhân THA TP

Biến chứng THA

2/ Bệnh van tim


a) TCCN:
- Khó thở
- Đau ngực
- Ho ra máu
- Ngất
- Giảm khả năng gắng sức
- Phù

b) TC:
- Sốt, đau khớp khi còn nhỏ (5 - 13 tuổi)
- Chấn thương
- Điều trị bệnh tim, thuốc
- Các bệnh lý nền khác: THA, ĐTĐ,
- Gia đình: bệnh tim sớm

c) TCTT:
- HC van tim
- HC gắng sức

d) Chẩn đoán:

** Hẹp hai lá: Hẹp van hai lá _ thể lâm sàng _ nguyên nhân


- CĐ xác định: TC đau khớp lúc nhỏ. T1 đanh (mỏm), rù tâm trương lan nách kèm nhấn mạnh tiền tâm thu, Clack mở van. Có thể kèm TC của tăng áp phổi, HC gắng sức, suy tim phải.

- Thể lâm sàng: thể phù phổi; thể hẹp hai lá nhẹ

- CĐ nguyên nhân: thấp tim 99%

- CĐ phân biệt:
     + Rù tâm trương (tăng lưu lượng máu qua van 2 lá) hở hai lá nặng, thông liên thất, còn ống động mạch
     + Rù tâm trương trong hở chủ, âm Austin Flint => mỏm, nghe chuông
     + Rù tâm trương trong hẹp 3 lá => Carvallo (+)


** Hở 2L: Hở van hai lá _ nguyên nhân


- CĐ XĐ: tại mỏm: thổi tâm thu, T2 tách đôi, T3

- CĐ NN:
     + Tại van: thoái hóa nhầy, thấp tim, VNTM, bẩm sinh, bệnh cơ tim phì đại
     + Vòng van: giãn vòng van sau giãn thất trái, thoái hóa vòng van
     + Dây chằng: đứt dây chằng, thấp tim gây xơ hóa
     + Trụ cơ: đứt trụ (NMCT), TMCT, VNTM

- CĐ phân biệt
     + Thổi tâm thu của hẹp van ĐMC
     + Thổi tâm thu của hở 3 lá


** Hẹp chủ: Hẹp van ĐMC _ Nguyên nhân

- CĐ XĐ: TCCN ghi nhận 1 trong tam chứng đau ngực - ngất - suy tim. TCTT ghi nhận âm thổi tâm thu tống máu, click tống máu,  T3, T4

- CĐ NN:
     + Bẩm sinh: Van ĐMC 1 lá, 2 lá, 3 lá
     + Mắc phải: Thấp tim; Vôi hóa vòng van ĐMC do thoái hóa; Xơ vữa

- CĐ PB:
     + ATTT do hở van hai lá
     + Bệnh cơ tim phì đại
     + Hẹp trên van ĐMC
     + Hẹp dưới van ĐMC


** Hở chủ: Hở van ĐMC đơn thuần/phối hợp _ Nguyên nhân

- CĐXĐ:
     + Mỏm tim lệch ngoài => dãn thất trái
     + Mỏm tim nẩy mạnh, kéo dài => dày thất trái
     + Ổ van ĐMC, ổ Erb Botkin: ATTTr, ATTT tống máu, Click tống máu. A2 nhỏ -> NN tại van; A2 bt, mạnh -> NN tại gốc ĐMC
     + Mỏm tim: T1 mờ, T3, T4, Âm Austin Flint, ATTT do hở 2 lá CN.
     + Dấu ngoại biên: dấu Musset, mạch Corrigan, mạch Quincke

- CĐ NN:
     + Tại van: Thấp tim; Vôi hóa van do thoái hóa; VNTM; Chấn thương; Bẩm sinh van ĐM 2 mảnh; Lupus
     + Tại vách gốc ĐMC: dãn ĐMC do thoái hóa; THA; Giang mai; Bóc tách ĐMC

- CĐ PB:
     + ATTTr do hở van ĐMP cơ năng => Carvallo (+)
     + Rù TTr trong hẹp 2L => T1 đanh, Clack mở van, có thể có nhấn mạnh tiền tâm thu.


3/ Suy tim: Suy tim _ vị trí _ phân độ (NYHA) - NN - YT thúc đẩy

Biến chứng THA

- Tim: Phì đại thất trái; Suy tim; Bệnh CTTM CB; NMCT
- Thận: Suy thận mạn
- Mắt: tổn thương đáy mắt
- Mạch: Xơ vữa ĐM, bệnh ĐM chi dưới, Phình bóc tách ĐMC ngực.

Nguyên nhân THA thứ phát

- Thuốc: cam thảo, corticoid, tránh thai
- Hẹp ĐMC, bệnh Takayashu
- Mạch máu thận: hẹp ĐM thận
- Nhu mô thận: thận đa nang, thận ứ nước, VCTC, VCTM
- Đường niệu: sỏi, K
- Nội tiết: Cường giáp, Nhược giáp, Cường cận giáp, HC Cushing, U tủy thượng thận, HC Cohn, To đầu chi .

Yếu tố nguy cơ tim mạch

Yếu tố nguy cơ không thay đổi
- Tuổi >65
- Nam giới
- Di truyền, bệnh tim sớm (Nam <55t, Nữ <65t)

Yếu tố nguy cơ thay đổi được
- THA, ăn mặn
- Tăng cholesterol máu
- Tăng LP(a)
- Hút thuốc lá, uống rượu
- Béo phì
- ĐTĐ type II, kháng insulin
- Lối sống tĩnh tại
- Fibrinogen
- Phì đại thất trái