Tiếp cận BN hô hấp

Các bệnh hô hấp chính thuộc về 3 nhóm lớn

1. Bệnh phổi tắc nghẽn
2. Rối loạn hạn chế
3. Bất thường mạch máu

• Bệnh phổi hạn chế thường gặp nhất và bao gồm các rối loạn đường dẫn khí như hen, COPD, dãn PQ, VPQ
• Các bệnh dẫn đến sinh lý bệnh hạn chế bao gồm các bệnh lý nhu mô phổi, bất thường thành ngực và màng phổi, bệnh thần kinh cơ
• Rối loạn mạch máu phổi khó nhận diện hơn, gồm thuyên tắc phổi, tăng áp phổi, bệnh tắc tĩnh mạch phổi

Harrison's Principles of Internal Medicine 18th edition

HỎI BỆNH SỬ

Khó thở và ho là 2 triệu chứng chủ yếu của bệnh lý hô hấp
Với khó thở

• BN mắc bệnh phổi hạn chế thường than phiền bị "ép ngực" hoặc "không thể hít sâu", trong khi BN bị suy tim sung huyết thường than phiền "thiếu không khí" hoặc có dấu hiệu nghẹt thở.
• Số lần và thời gian khó thở của bệnh nhân có thể giúp xác định nguyên nhân bệnh
• Khó thở cấp => phù thanh quản, co thắt phế quản, nhồi máu cơ tim, thuyên tắc phổi, TKMP. BN bệnh phổi thường khó thở tiến triển, khó thở từng đợt.
• Khó thở gắng sức tiến triển dần dần, ngắt quãng bởi từng đợt khó thở cấp trầm trọng => COPD, IPF
• Hô hấp bình thường trong phần lớn thời gian, từng đợt khó thở tái phát gắn liền với những tác nhân kích thích như viêm đường hô hấp trên hoặc phơi nhiễm với tác nhân dị ứng => hen
• Hỏi rõ ràng các yếu tố thúc đẩy khó thở, và can thiệp của BN để giảm khó thở
• Trong bệnh phổi tắc nghẽn, hen hầu như luôn có yếu tố thúc đẩy lúc bắt đầu đột ngột khó thở, dù điều này cũng có thể đúng với COPD
• Thường có khó thở khi gắng sức
• Khai thác mức độ khó thở, sự thay đổi khả năng vận động từ trước đến giờ

Với ho

• Cần khai thác thời gian ho kéo dài, có đàm không, và yếu tố thúc đẩy. Đàm cần khai thác lượng và chất, có vấy máu hay nhiều máu
• Ho có đàm cấp tính => nhiễm trùng hô hấp ( trên, dưới, nhu mô phổi)
• Ho mạn (ho kéo dài hơn 8 tuần) => bệnh phổi tắc nghẽn, nhất là COPD, hen, cũng như các bệnh lý ngoài phổi khác như Trào ngược dạ dày thực quản, nhỏ giọt mũi sau
• Ho kéo dài không tiến triển => bệnh nhu mô phổi lan tỏa (như xơ hóa phổi nguyên phát)

Tất cả các triệu chứng khó thở và ho đều không hoàn toàn từ hệ hô hấp, vì thế cần phân biệt rộng với các bệnh lý tim mạch, dạ dày thực quản, cũng như nguyên nhân tâm lý.

Các TCCN khác

• Khò khè => bệnh đường dẫn khí, tiêu biểu là hen
• Ho ra máu (cần phân biệt với khạc ra máu, nôn ra máu) => NT đường hô hấp, K PQ, thuyên tắc phổi
• Đau ngực, tức ngực => BL MP thành, BL mạch máu phổi
• Nhiều bệnh phổi khác có thể khiến tim phải làm việc quá sức, BN có triệu chứng tâm phế (báng bụng, phù chi dưới)

Cơn hen kịch phát

1. Chẩn đoán yếu tố thúc đẩy

• Nhiễm trùng
• sốt
• ho khạc đàm tăng, thể tích đàm tăng
• đàm mủ tăng

• Lạm dụng corticoid, thuốc dãn PQ

• Rối loạn nước, điện giải
• Hạ K máu: yếu cơ, giảm px gân - xương, táo bón, chướng bụng, liệt ruột
• Hạ Mg máu: giật mình, tăng kích thích, không ngủ an giấc, ác mộng
• Tràn khí MP
• Thuyên tắc P

2. Chẩn đoán độ nặng

• Nhẹ
• khó thở khi đi lại, có thể nằm, nhịp thở tăng
• nói thành câu 
• rale rít vừa, cuối thì thở ra  
• mạch <100L/p, SaO2 >95%

• Vừa
• khó thở khi nói, có co keo cơ hô hấp phụ, thích ngồi, nhịp thở tăng
•  nói thành cụm từ
• rale rít lớn
• mạch 100 - 120L/p, SaO2 (kt) 91-95%
• Nặng
• khó thở khi nghỉ ngơi, có co kéo cơ hô hấp phụ, ngồi cúi ra trước
• nói thành từng từ
• rale rít thường lớn
• mạch >120L/p, SaO2 (kt) <90%, nhịp thở >30L/p
• Dọa ngưng thở

Cushing's Syndrome with symptons and sign

©2011 UpToDate® 19.1

Symptom or sign with Reported incidence, percent

Physical findings in Cushing syndrome
From emedicine.medscape.com

Centripetal obesity  79-97

Facial plethora  50-94

Glucose intolerance  39-90

Weakness, proximal myopathy  29-90

Hypertension  74-87

Psychological changes  31-86

Easy bruisability  23-84

Hirsutism  64-81

Oligomenorrhea or amenorrhea  55-80

Impotence  55-80

Acne, oily skin  26-80

Abdominal striae  51-71

Ankle edema  28-60

Backache, vertebral collapse, fracture  40-50

Polydipsia, polyuria  25-44

Renal calculi  15-19

Hyperpigmentation  4-16

Headache  0-47

Exophthalmos  0-33

Tinea versicolor infection  0-30

Abdominal pain  0-21

Hội chứng Cushing

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmedhealth/PMH0001447/#adam_000410.disease.symptoms

1.      Định nghĩa

-          Hội chứng Cushing (Cushing syndrome) là một rối loạn xảy ra khi cơ thể chứa lượng nhiều hormone cortisol (glucocorticoid). Cũng có thể gặp khi sử dụng quá nhiều cortisol hoặc hormone steroid khác.

2.      Biểu hiện

a.      TCCN

o   Toàn thân

§  Béo phì thân trên (trên eo). Tay chân nhỏ.

§  Mặt khuôn trăng (tròn, đỏ)

§  Tốc độ phát triển chậm (trẻ nhỏ)

o   Da

§  Mụn, nhiễm trùng da

§  Vằn tím dài hơn 1,5 cm ở vùng da bụng, đùi, ngực

§  Da mỏng, dễ thâm tím

o   Cơ xương

§  Đau lưng khi sinh hoạt

§  Đau xương, yếu xương

§  Tụ mỡ giữa 2 vai

§  Mỏng xương, dễ gãy xương sườn, xương sống

§  Yếu cơ

o   Nam

§  Giảm khá năng sinh sản

§  Giảm cảm hưng TD

§  Bất lực

o   Nữ

§  Tóc mọc thừa (mặt, cổ, ngực, bụng, đùi)

§  Bất thường chu kỳ kinh

o   TC khác

§  Lo lắng, thay đổi hình vi

§  Mệt mỏi

§  Đau đầu

§  THA

§  Khát nhiều, tiểu nhiều

3.      Nguyên nhân

-          Sử dụng nhiều thuốc corticosteroid (Prednisone, Prenisolone) trị hen, viêm khớp dạng thấp

-          Cơ thể sản xuất nhiều cortisol – hormone tuyến thượng thận

o   Bệnh Cushing (Cushing’s disease): tuyến yên tiết nhiều ACTH, khiến tuyến thượng thận đáp ứng tiết nhiều cortisol. Có thể do u tuyến yên kích thích

o   U tuyến thượng thận

o   U bất thường tiết cortisol

o   U tụy, u phổi, u giáp tiết ACTH

OSA - Khó thở khi ngủ do tắc nghẽn

1)   Định nghĩa:

Khó thở khi ngủ do tắc nghẽn là tình trạng dòng khí hít thở bị giảm hoặc ngưng trong lúc ngủ. Do các nguyên nhân khiến đường thở hẹp, tắc hoặc yếu.

Có đợt ngưng thở và đợt giảm thở.

2)   Biểu hiện

a.    TCCN

o   Ngáy, ngáy tăng dần, rồi gián đoạn một thời gian dài kèm ngưng thở. Sau đó là tiếng khụt khịt, hổn hển khi BN cố thở lại. Diễn tiến lặp lại.

o   Buồn ngủ ban ngày quá mức (EDS)

§  Buồn ngủ, ngủ gật khi lái xe

§  Ngủ gật khi làm việc, đọc sách, xem TV

o   Gắt gỏng, nóng nảy, thiếu kiên nhẫn

o   Hay quên

o   Đau đầu khó chữa

b.    TCTT

3)   Yếu tố nguy cơ

-         Ngáy

-         Hàm dưới ngắn hơn so với hàm trên

-         Amidan lớn, bệnh sùi vòm họng

-         Vòng cổ lớn (>17inch nam, >16inch nữ)

-         Lưỡi lớn

-         Béo phì

4)   Cơ chế:

-         Khi thức, các cơ giữ đường thở mở ra để khí đi vào. Khi ngủ, các cơ này nghỉ nhưng họng trên vẫn mở để khí đi vào.

-         Ở một số người, vùng họng hẹp hơn. Khi các cơ này nghỉ, hô hấp có thể ngưng một thời gian (hơn 10s)

ARDS - Hội chứng nguy ngập hô hấp cấp

11)   Định nghĩa: Hội chứng nguy ngập hô hấp cấp (ARDS) là một tình trạng phổi đe dọa tử vong do không có đủ oxy đi vào máu

2)   Biểu hiện

a.    TCCN

o   Thở nặng nhọc, thở nhanh

o   Hạ HA, suy cơ quan

o   Thở dốc

o   Thường thi VN ARDS bệnh nặng không kể được TCCN

b.    TCTT

o   Rale ẩm gợi ý dịch trong phổi

o   HA thấp

o   Xanh tím

3)   Nguyên nhân:

-         Hít chất nôn ói vào phổi

-         Hít phải hóa chất

-         Viêm phổi

-         Shock nhiễm trùng

-         Chấn thương

-         Xảy ra cùng sự suy giảm hệ thống cơ quan khác như gan hoặc thận.

4)   Cơ chế:

-         ARDS dẫn đến sự tụ dịch trong các bóng phế nang, ngăn oxy vào máu

-         Dịch tích tụ còn khiến khổi đông đặc, giảm khả năng dãn nở.

-         Mức oxy có thể giảm thấp nguy hiểm, ngay cả khi được thở máy

5)   Yếu tố nguy cơ

-         Hút thuốc lá

-         Rượu nặng

From http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmedhealth/PMH0001164/

Các bệnh lý đi kèm COPD

1)      Yếu tố nguy cơ bệnh tim mạch

-          Nam >45T và Nữ >55T

-          Nam giới, phụ nữ mạn kinh

-          Rối loạn mỡ máu (tăng Triglycerid, tăng LDL, giảm HDL)

-          THA: HA>140/90 hoặc đang dùng thuốc hạ áp

-          Hút thuốc lá

-          ĐTĐ

-          Béo phì

-          Bệnh thận mạn

-          Tiền căn gia đình bệnh tim mạch sớm

-          Thuốc ngừa thai

-          Lối sống căng thẳng, ít vận động

2)      Bệnh tim mạch đi kèm COPD

o   THA

o   Xơ mỡ động mạch

o   Bệnh tim thiếu máu cục bộ: mãn tính / cấp tính

o   Tai biến mạch máu não

o   Bệnh van tim hậu thấp

o   Suy tim

a.      THA

                                                              i.      Định nghĩa:

§  THA là khi HA đạt mức mà tại đó BN có nguy cơ cao tổn thương các cơ quan đích

§  Theo JNC VII, một người được gọi là THA khi HATT >140mmHg hoặc HATTr >90mmHg

                                                            ii.      Phân loại theo JNC VII

                                                          iii.      Biểu hiện THA

§  Nhức đầu: sau gáy hoặc trước trán, buổi sáng

§  Chóng mặt

§  Mệt, nặng ngực, khó thở nhẹ

§  Yếu liệt tay chân

§  Chảy máu cam, tái phát

                                                           iv.      Biến chứng THA

§  Tai biến mm não

§  Suy tim

§  Cơn đau tim

§  Suy thận mạn

§  Biểu hiện ở mắt

b.      Xơ mỡ ĐM

                                                              i.      Định nghĩa

§  Lắng đọng cholesterol trong thành động mạch, tạo mảng xơ mỡ hẹp dần lòng động mạch hoặc tắc mạch cấp

                                                            ii.      Biểu hiện

§  Mạch máu tim: đau thắt ngực ổn định, đau thắt ngực không ổn định, nhồi máu cơ tim …

§  Mạch máu não: tê, yếu nửa người, mù thoáng qua, tai biến mạch máu não (nhồi máu, xuất huyết …)

§  Mạch máu ngoại biên: đau cơ khi vận động, tê chân, hoại tử tay, chân …

§  Mạch máu thận: suy thận

§  Nam giới: giảm khả năng TD

                                                          iii.      Biến chứng:

§  Nhồi máu cơ tim

§  Đột quỵ

§  Bệnh mạch máu nặng gây hoại tử chân, suy thận mạn

§  Vỡ túi phình động mạch → xuất huyết nội.

c.       Bệnh tim thiếu máu cục bộ

                                                              i.      Định nghĩa

§  Là tình trạng bệnh lý do xơ mỡ động mạch vành gây ra. Biểu hiện chậm, thầm lặng. Phát hiện vì biến chứng nhồi máu cơ tim cấp.

                                                            ii.      Biểu hiện

§  Thiếu máu cơ tim yên lặng: không có triệu chứng, phát hiện nhờ CLS.

§  Cơn đau thắt ngực ổn định:

·         Ê ẩm liên tục như bị siết chặt, đè nặng, như dao đâm , nóng rát sau xương ức.

·         Đau khi gắng sức, giảm khi nghỉ hoặc dùng thuốc dãn mạch vành.

·         Đau lan lên vai trái, tay trái, cằm cổ, xuống bụng nhưng không quá rốn

·         Đau thường kéo dài vài phút

·         Kèm khó thở, nôn mửa, vã mồ hôi

§  Cơn đau thắt ngực không ổn định và nhồi máu cơ tim cấp

·         Có đủ các triệu chứng của đau thắt ngực ổn định nhưng đau nhiều hơn, kéo dài hơn, trên 30p.

·         Xảy ra sau khi gắng sức, sang chấn tinh thần, mắc bệnh nội ngoại khoa.

·         Phân biết với đau thắt ngực ổn định nhờ men tim.

*** Theo sách Nội Triệu chứng Y2 thì có 2 thể bệnh lý động mạch vành

§  Đau thắt ngực do mảng xơ vữa làm hẹp lòng động mạch vành

·         Đau ngay sau xương ức

·         Lan lên hầu họng, cổ, hàm, vai, mặt trong cánh tay, bờ trụ cẳng tay trái. Có thể lan lên ngực phải hoặc xuống thượng vị

·         Cảm giác bị nghiền nát, siết chặt

·         Cơn đau đột ngột, sau gắng sức, xúc động mạnh, hoặc lạnh

·         Kèm mệt, khó thở, vã mồ hôi, buồn nôn, nôn ói

·         Đau giảm nhanh khi ngưng mọi hoạt động hoặc ngậm nitroglycerine

§  Đau thắt ngực do huyết khổi làm tắc lòng động mạch vành

·         Đau ngực dữ dội hơn, khi đang nghỉ, có thể đang ngủ

·         Lan rộng hơn

·         Kéo dài hơn 20p

·         Không giảm đau với nitroglycerine

d.      Tai biến mạch máu não

                                                              i.      Định nghĩa

§  Tai biến mạch máu não là từ để chỉ 2 nhóm bệnh

·         Nhồi máu não 80%: cục máu đông làm giảm lượng máu lên não

·         Xuất huyết não 20%: mạch máu não bị vỡ (THA, túi phình)

§  Theo WHO, TBMMN là bệnh lý có biểu hiện

·         Rối loạn chức năng thần kinh như hôn mê, liệt nửa người, nói đớ, nuốt sặc … xuất hiện nhanh, đột ngột, kéo dài hơn 24h

·         Khám xét thăm dò đã loại trừ nguyên nhân chấn thương sọ não.

                                                            ii.      Biểu hiện

§  Đôi khi có TIA (cơn thiếu máu não cục bộ thoáng qua). Các triệu chứng tương tự TBMMN nhưng mất trong 24h

§  Rối loạn tri giác: lơ mơ, ngủ gà, hôn mê.

§  Rối loạn vận động: liệt nửa người, liệt mặt, liệt hầu họng nuốt khó, ăn uống sặc. nói khó. Tiêu tiểu không điều khiển.

                                                          iii.      Hậu quả

§  Tàn phế

§  Mặc cảm gánh nặng

e.       Suy tim

                                                              i.      Định nghĩa

§  Tình trạng tim không đảm bảo được công việc của mình

·         Suy tim tâm trương: không hút máu  đầy buồng tim trái

·         Suy tim tâm thu: không bơm máu nuôi đủ các tế bào

                                                            ii.      Biểu hiện

§  Mệt mỏi, yếu sức

§  Khó thở, hụt hơi

·         Khó thở khi gắng sức

·         Khó thở khi vận động thông thường

·         Khó thở khi vận động nhẹ

·         Khó thở cả khi nghỉ

§  Ho kéo dài, khò khè đàm trắng lẫn bọt hồng

§  Phù mắt cá, cẳng chân, bàn chân

§  Bụng to

§  Tăng cân đột ngột

§  Tay chân lạnh, lẫn lộn, lừ dừ (giảm tưới máu ngoại vi, tưới máu não)

§  Chán ăn, buồn nôn

§  Tiểu nhiều về đêm

§  Cảm giác nhịp nhanh, không đều

3)      Bệnh hô hấp đi kèm COPD

-          K Phổi

-          Ngưng thở khi ngủ do tắc nghẽn (OSA) http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmedhealth/PMH0001814/

-          Hội chứng nguy ngậphô hấp cấp (ARDS) http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmedhealth/PMH0001164/

4)      Bệnh tiêu hóa

-          Viêm loét dạ dày

-          Hội chứng ruột kích thích http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmedhealth/PMH0001292/

5)      Bệnh chuyển hóa

-          HC chuyển hóa http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmedhealth/PMH0004546/

-          Béo bụng

-          Thiếu máu

-          Đa hồng cầu

-          Loãng xương